Reabilitação Dinâmica e Funcional dos Maxilares

- Expansão Superior e Inferior -

A Expansão Superior

É o movimento utilizado na Reabilitação Dinâmica para o tratamento das atresias transversais da maxila, quando esta se apresenta deformada pela ação da musculatura peribucal. A placa superior com tornilho de expansão consiste de uma variação da placa de Schwarz, onde o Dr. Maurício Vaz de Lima acrescentou o recobrimento dos dentes em acrílico (a cápsula), feita na boca. Isto é de fundamental importância, pois permitirá reposturar a mandíbula em miocêntrica no ato postural da mordida construtiva. Na placa original de Schwarz, durante seu uso e ativação, os dentes teriam tendência a sofrerem inclinações axiais para vestibular, movimento este que muitas vezes é indesejado. A solução encontrada pelo Dr. Maurício foi modificar sua retenção de grampos para encapsulamento em acrílico.

A FINALIDADE DA EXPANSÃO SUPERIOR

A expansão superior é fator preponderante no alinhamento da maxila. Devemos salientar que raramente a maxila apresenta falta de desenvolvimento somente no sentido sagital ou transversal. Normalmente estas atresias apresentam-se em ambos os sentidos, pois a musculatura peribucal atua na arcada como um todo, sendo o desequilíbrio da função muscular fator primordial no estreitamento da maxila. A expansão superior tem aí então sua principal indicação, como veremos relacionados à função muscular na RDFM.

Ao fazermos o recobrimento oclusal pelo encapsulamento, nos liberamos dos travamentos oclusais e da barreira articular representada pela maloclusão, ficando os dentes livres de tais contatos oclusais, deletérios ao tratamento e com sua oclusão estabilizada artificialmente pela placa encapsulada que irá determinar o posicionamento da mandíbula seja para anterior, no caso das distoclusões mandibulares, seja nas lateroclusões, no caso das mordidas cruzadas unilaterais, como veremos em nosso próximo tema.

Desta forma estaremos aliviando a ação da musculatura de mastigação, bem como sua ação sobre as ATMs. Afinal os traumas oclusais podem funcionar como agente causador ou intensificador de distúrbios miofuncionais com conseqüências sobre o sistema estomatognático. Portanto nossas placas teêm que simular total equilíbrio, para não transferirmos estes tais traumas oclusais aos nossos aparelhos.

DINÂMICA DA EXPANSÃO SUPERIOR

A ativação do aparelho de expansão superior é realizada pelo próprio paciente, ativando-se o mesmo com estímulo fisiológico ideal ¼  de volta 3 vezes por semana, espaçando-se este intervalo em pacientes adultos com idade superior à 21 anos, passando a ativar 2 vezes por semana, pois um dos problemas que encontraremos em pacientes adultos, é o fator utilização, sendo mais comum a utilização do aparelho durante a noite. A placa deve ser periodicamente ajustada para que fique equilibrada (fazemos isto com ajuste seletivo do acrílico marcado em papel de articulação), e possa promover equilíbrio ao sistema.
           
Quando já estivermos com a expansão em conclusão, poderemos liberar os pré-molares das cápsulas para promover curvas de compensação oclusal mais harmônica, ficando apenas os 1 ºs. molares encapsulados. Os incisivos nunca são encapsulados, sendo levada a resina até as suas faces palatinas de acordo com a necessidade para alinhamento.

Sempre que possível liberar a região da papila palatina para promover estímulo sensorial da língua sobre esta região, o que melhora a performance da deglutição.
           


A EXPANSÃO INFERIOR
           
Podemos expandir também na mandíbula, mas com restrições, pois a maioria das atresias acontece na maxila. Na mandíbula a expansão também pode conter acessórios como o arco de Hawley, devendo ser observado que o alinhamento do arco inferior depende primordialmente do alinhamento do superior.

A expansão inferior é limitada, mesmo porque frente aos estímulos da musculatura peribucal desequilibrada é a maxila que normalmente fica mais deformada. A dinâmica da expansão inferior, bem como sua finalidade, são as mesmas da expansão superior.
           
Arcos de Hawley
Os arcos vestibulares foram desenvolvidos na OFM para incrementar o movimento de alinhamento dentário, ficando os dentes sujeitos à sua pressão, em especial os incisivos, que por possuírem face larga facilitam os diversos movimentos aplicados sobre estas.
           
A altura da coroa em que é aplicada a pressão, pode determinar maior ou menor torque, ou seja, mais momento de torção sobre o dente como um todo. Assim sendo, quanto mais para incisal for aplicada a força, mais inclinação ocorrerá e quanto mais para cervical a força provocará mais movimento de deslocamento coroa-raiz. Isto pode ser muito útil em determinados casos onde há excessiva inclinação para vestibular, com o ângulo 1/NS muito aumentado < 22o, onde procederemos de maneira a manter a pressão sobre o terço incisal, isto vale também para os incisivos inferiores.
           
Como veremos em nosso andamento, a alça do arco de Hawley pode ser executada no canino ou na altura do 1o. Pré-molar, ficando este critério na dependência ou não de haver mordida profunda. Assim sendo, para mordida aberta, é recomendável a montagem do arco com alça em canino, sendo este procedimento quase sempre eficaz para o fechamento de mordida anterior. Entretanto para a maioria dos casos de classe II 1a. de Angle, haverá sim uma tendência à mordida profunda, sendo recomendável a montagem da alça em pré-molares. É nesta situação que poderemos utilizar mais a elasticidade do fio ortodôntico redondo, podendo retrair a bateria anterior em até 10 mm o que a maioria dos casos fica bem abaixo disto.
           
Outra utilidade do arco vestibular é promover rotação, nos casos de giruversão de incisivos, neste caso, utilizaremos força binária, apoiando o prolongamento de resina na parte mais lingualizada e forçando com o Hawley a mais vestibularizada. Poderemos medir de forma relativamente precisa o ponto de ação do arco e sua tensão, através do fio dental que deve passar entre o arco e o dente com uma pressão parecida com a do contato interdental.
           
As aletas anteriores de prolongamento em resina podem também favorecer o torque angular 1/NA caso tenhamos uma retrusão dos incisivos superiores muito comuns nas CL II 2a. (deck biss) onde apoiamos a resina no terço incisal por palatino e o arco pressiona mais próximo de cervical, criando um eixo de força que modifica a angulação destes dentes. Para aumentar a eficiência deste recurso, poderemos reembasar sempre que possível o terço incisal por palatino e aumentar a pressão do Hawley na cervical, observando que não haja resina (que deve ser desgastada) na parte cervical por palatino, caso contrário a ação deste recurso seria anulada.